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La qualité par la concurrence ? Les hôpitaux hésitent

Estelle Maussion

La concurrence pousse les acteurs soit à baisser leurs prix soit à augmenter la qualité de leurs prestations. Mais avec des actes médicaux aux tarifs réglementés, l’équation est moins simple. Les hôpitaux doivent mélanger compétition et coopération. Un équilibre qui n'est pas sans conséquence sur les conditions sociales des fonctionnaires du secteur, qui manifestent depuis plusieurs semaines.  

Palmarès annuels des meilleurs hôpitaux, rivalités entre établissements publics et privés, compétition pour recruter spécialistes et chirurgiens. La concurrence joue, même dans un secteur social comme l’hôpital. En économie générale, elle produit des effets positifs dont le principal est de faire baisser le prix d’un produit. Mais la santé n’est pas un marché comme les autres. En France et dans la plupart des pays développés, les tarifs es actes médicaux sont fixés par les pouvoirs publics, afin de limiter la facture pour ceux qui la paient, les patients, et pour la collectivité.

Dans ces conditions, pourquoi encourager la concurrence ? Permet-elle d’améliorer ce qui prime pour tout un chacun, à savoir la qualité des soins ?

Le modèle du forfait

Depuis les années 1980 aux États-Unis et à partir des années 2000 dans les pays européens, un même système de financement des hôpitaux a été adopté. Pour chaque type d’intervention, appendicite ou pose d’une prothèse, par exemple, les établissements, qu’ils soient publics ou privés, reçoivent une somme définie, un forfait.

358 000

C'est le nombre de décès à l’hôpital soit 60 % des décès en France (source Insee), dont 6 600 mort-nés

Si ce modèle du forfait – appelé tarification à l’activité (T2A) en France – s’est généralisé, c’est parce qu’en théorie il permet d’accroître la qualité des prestations médicales. Explication : ne pouvant se concurrencer par les prix, les hôpitaux et cliniques cherchent à attirer les patients par le seul autre moyen à leur dis­position, la qualité des soins.

Aux États-Unis, le chercheur Martin Gaynor (Carnegie Mellon Univer­sity) a établi un lien direct entre in­tensification de la concurrence et amélioration de la prise en charge des patients Medicare (les seniors de plus de 65 ans bénéficiant d’une assurance santé publique) victimes d’infarctus du myocarde (1). Sur la même pathologie, la corrélation a aussi été vérifiée dans le secteur public au Royaume-Uni par l’uni­versitaire Zack Cooper (London School of Economics) (2).  

Éco-mots

T2A

Désigne la tarification à l’activité, le mode de financement des établissements de santé, publics et privés, en vigueur depuis 2004 en France. À chaque acte médical correspond un tarif sur la base duquel l’Assurance maladie rembourse les hôpitaux et les cliniques.

L’exception CHU

Le mécanisme comporte toute­fois un effet pervers : les établis­sements risquent de sélectionner les patients les moins gravement malades, ceux dont le coût du trai­tement est inférieur au montant du forfait, afin d’améliorer leur rentabilité. Surtout, la concur­rence par la qualité n’opère pas à tous les coups. « Elle n’existe pas en France », résume Brigitte Dor­mont, professeure à l’université Paris Dauphine et coauteur avec Carine Milcent d’un récent ou­vrage sur le sujet (3).

De nombreux autres facteurs entrent en ligne de compte, limitant la compétition ou pesant plus qu’elle. « Dans le cas de soins nécessitant une technologie de pointe, les centres hospitaliers universitaires (CHU), souvent les seuls à disposer des équipements nécessaires, ne sont pas sensibles à la concurrence », souligne Carine Milcent, professeure associée à la Paris School of Economics.

Pour que l’émulation qualitative fonc­tionne, il faut en effet que les pa­tients aient le choix entre plusieurs structures, ce qui n’est pas toujours le cas, notamment en zones ru­rales. Ils doivent aussi avoir suf­fisamment d’informations pour comparer les établissements, une tâche ardue. « Dans les faits, c’est avant tout la proximité géogra­phique qui joue », note Étienne Minvielle, professeur à l’École Po­lytechnique. « Et dans le cas d’une opération, c’est la réputation du chirurgien plus que celle de son éta­blissement ou sa position dans un classement qui compte. »

Éco-mots

Medicare

Assurance maladie publique créée en 1965 aux États-Unis et destinée aux personnes âgées de plus de 65 ans. Une autre couverture santé fédérale existe pour les citoyens les plus modestes, le Medicaid.

La « manipulation » des données

L’autre limite à la corrélation com­pétition-qualité tient à la difficulté d’évaluer cette dernière. « La qua­lité des soins recouvre plusieurs dimensions – expertise clinique, hygiène, organisation de l’hôpi­tal, satisfaction du patient, entre autres – et toutes ne sont pas faci­lement mesurables », explique Ro­land Cash, consultant en économie de la santé. Sans oublier le risque de manipulation des indicateurs.

Dans le cas des infections nosoco­miales, par exemple, on utilise une évaluation des mesures prises pour lutter contre celles-ci et non le taux d’infections déclaré par les hôpi­taux, une donnée qu’ils seraient tentés de minimiser pour préser­ver leur résultat global. L’évalua­tion des établissements, publiée par la Haute autorité de santé sur le site Scope Santé (4), devrait donc évoluer dans les prochaines années au fil des débats entre pouvoirs pu­blics, chercheurs, praticiens et pa­tients

La santé, terrain de « coopétition »

Créé dans les années 1990 par l’Américain Ray Noorda, fondateur de la société Novell, le terme « coopétition », combinaison de compétition et coopération, a été popularisé par deux professeurs de management, Adam Brandenburger et Barry Nalebuff, dans un livre publié en 1996. Ce néologisme permet d’expliquer que deux entreprises peuvent avoir intérêt à être à la fois concurrentes (ce qui stimule leur capacité d’innovation, par exemple) et partenaires (pour se défendre face à un troisième acteur ou mutualiser leurs ressources).

Le concept décrit bien ce qui se passe dans le domaine hospitalier en France. La concurrence générée par la tarification à l’activité n’empêche pas la coopération entre établissements pour se partager un équipement (scanner, bloc opératoire) ou se répartir les activités (chirurgie, urgences, médecine, obstétrique). Une loi de 2016 a même créé 135 groupements hospitaliers de territoire (GHT) afin d’encourager coordination, complémentarité et rapprochement entre les différents acteurs de santé. Avec des succès très variables d’une région à l’autre.

736 000

accouchements, dont 1,7 % d’accouchements multiples

Les "Urgences" en grève depuis plus de 3 mois 

Partout en France, des services d'urgences des centres hospitaliers sont en grève. Mardi 18 juin, ce sont plus de 121 entités qui ont cessé leurs activités. Le mouvement, débuté il y a trois mois, réclame davantage de moyens pour soigner la population. De quoi faire face à l'augmentation des passages aux urgences ces dernières années. Entre 1996 et 2016, "le nombre [...] est passé de 10,1 millions, à plus de 21 millions. La hausse du personnel sur cette même période n'est pas du tout équivalente", résume la sociologue Fanny Vincent, sur le site de l'Express

La ministre de la Santé Agnès Buzyn a promis une aide de 70 millions d'euros. Une annonce jugée trop faible par les syndicats mobilisés. Une nouvelle "manifestation nationale" est prévue le 2 juillet. 

Notes

(1) “What Do We Know about Competition and Quality in Health Care Markets ?”, Foundations and Trends® in Microeconomics, Vol. 2, N° 6 p. 441-508, janvier 2006, Martin Gaynor.

(2) “Does Hospital Competition Save Lives ? Evidence From the NHS Patient Choice Reforms”, The Economic Journal 121, août 2011, Zack Cooper.

(3) “Competition between Hospitals : Does it Affect Quality of Care ?”, Centre pour la recherche économique et ses applications (Cepremap), mars 2019, Brigitte Dormont et Carine Milcent.