La santé : une "marchandise" pas comme les autres 

En théorie

La santé : une "marchandise" pas comme les autres 

Le modèle français, hybride, mise sur la complémentarité entre acteurs publics et privés et s’avère de plus en plus contraint en termes de financement.

La santé est une préoccupation économique et sociale majeure en France, un pays qui a fait de sa « protection » un droit-créance fondamental et constitutionnel, en vue de garantir à tous un accès égalitaire aux soins.

Elle y consacre 11,3 % de son PIB, soit près de 266 milliards d’euros en 20191.

Ces dépenses ne peuvent qu’augmenter sous la pression du vieillissement de la population, des maladies chroniques et dégénératives, du développement des technologies, etc., mais aussi à cause de la valeur grandissante que la population accorde à sa santé, un « bien » très spécifique qu’il faut à la fois préserver et réparer.

C’est l’économiste Kenneth J. Arrow2 (prix Nobel 1972) qui met en évidence la complexité de cette « marchandise » qu’est la santé.

Le besoin de soins résulte de l’écart existant entre l’état de santé avéré d’un individu et celui qu’il désire. Son état de santé dépend de facteurs sur lesquels il peut agir – son hygiène de vie, par exemple –, mais aussi de facteurs qu’il ne maîtrise pas, notamment son capital génétique ou ses conditions de travail.

Son « capital » santé est donc cette capacité à se maintenir en bonne santé, capacité incertaine puisqu’il lui est difficile de déterminer l’opportunité et la qualité des soins qui lui sont indispensables pour cela.

La santé est donc un produit particulier. D’abord parce que le patient-consommateur ne décide pas de ce dont il a besoin et des dépenses afférentes. C’est le médecin qui prescrit et le soin et la dépense. Il détient là un pouvoir discrétionnaire.

Bien de confiance, bien d'expérience

Comment savoir si les prestations sont bien légitimes, soumises aux stricts besoins du patient ou bien suscitées par le désir du prescripteur de maximiser ses revenus ?

C’est pourquoi, selon Arrow, les soins médicaux sont des biens de confiance : en raison de cette asymétrie d’information entre le médecin et son patient, leur relation ne peut être fondée que sur la confiance.

Bien sûr, les diplômes – certifiant a priori l’expertise du médecin – réduisent l’incertitude quant à l’utilité des soins.

En outre, les patients s’informent de l’efficacité de tel ou tel médecin, des effets externes de ses prescriptions sur l’état de santé de sa patientèle, autrement dit de sa réputation.

C’est ce qui fait également de la santé un bien d’expérience, car c’est seulement en consommant le soin qu’on en mesure l’efficacité et la qualité : on en fait l’expérience.

Sa nature est donc subjective, pas toujours rationnelle, d’autant plus que l’effet attendu sur la santé n’est pas tout le temps immédiat.

Les prescripteurs-offreurs de soins ont ainsi intérêt à améliorer la qualité de leurs pratiques de façon à attirer et à augmenter leur patientèle.

La France, championne du reste à charge 

Dans l’Hexagone, la santé a une valeur éthique d’accessibilité sans réserve, c’est assurément une marchandise différente des autres.

L’intégralité de son coût n’est pas supportée par le patient-consommateur : le « reste à charge » s’est élevé à 213 euros par habitant en 2019 – niveau le plus faible des pays développés – pour un montant de dépenses de consommation de soins de 3037 euros par habitant3.

Cependant, ce financement solidaire assuré par l’Assurance maladie obligatoire (à hauteur de 78,2 %) et les systèmes complémentaires (13,4 %) se concentrent sur le remboursement des soins et solvabilisent donc la demande de soins en limitant la contrainte qui pèse sur les dépenses.

Conséquence : une surconsommation de santé – conformément au principe de l’aléa moral – et un biais en faveur du curatif (les soins hospitaliers représentent en effet près de 50 % de la consommation de soins).

Le préventif par le privé 

En revanche, la médecine préventive, qui suppose une autre morale autour du bien-être et des actions des individus en amont du système de santé, reste insuffisamment développée, mais est de plus en plus investie par le secteur privé.

En même temps, le mode de financement collectif garantit des revenus aux producteurs de soins et biens de santé, de techniques, médicaments, vaccins…

La demande, comme l’offre de santé, sont dès lors peu sensibles à son coût, bien qu’elle en ait un, spécialement quand la protection de la santé est un objectif collectif et que son financement peut en concurrencer d’autres, également utiles à l’économie du pays.

La question de l’efficience des dépenses de santé est donc importante quand il s’agit d’en analyser les résultats.

Contraint par la performance économique 

La santé est par ailleurs un bien supérieur significatif des pays riches et développés. Le besoin et la consommation augmentent plus rapidement que la croissance économique et les revenus.

La Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), qui représente les trois quarts de la dépense de santé, a augmenté de 2,1 % pour une croissance de 1,5 % en 20194.

Par conséquent, le système de santé français devient de plus en plus contraint puisque son financement collectif provient des prélèvements obligatoires qui reposent sur les performances – variables – de l’économie alors que tous les individus doivent être soignés, selon leurs besoins, quels que soient leur situation économique ou sociale et leur âge.

La santé, dans sa dimension individuelle et collective, éthique et solidaire, économique et sociale, est un instrument puissant de politique économique et sociale.

Le choix d’un système de santé découle de l’histoire sociale de la France : il présente une hybridation du modèle bismarckien (basé sur la solidarité professionnelle et l’assurance obligatoire) avec le modèle beveridgien, universel, fiscalisé, avec l’hôpital comme centre de soins, d’enseignement et de recherche.

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La santé, comme droit ou comme bien public, ne peut donc relever du marché « pur » et des principes de la rationalité économique des biens marchandisés soumis au mécanisme de l’offre et de la demande, et à une solidarité restreinte.

L’état de santé de la population interagit avec de nombreux facteurs indirects, comme la formation des populations, la salubrité des logements, l’urbanisme, l’environnement et les transports, etc.

Ces facteurs sont donc liés au mode de vie et au niveau de vie global d’un pays, à ses politiques de santé, à ses réglementations et bien sûr aux performances mêmes de son système de santé.

Sources

1. Drees, 2020

2. “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, American Economic Review, 1963

3. Drees, 2020

4. Insee, statistiques 2020