L'hôpital, entre innovations de pointe et précarité

Des lits, des embauches, des hausses de salaire. À l’été puis à l’automne 2019, les grèves des services des urgences des hôpitaux publics français ont fait la une.

Au plus fort du mouvement de contestation, le collectif Inter Urgences recensait plus de 200 services en grève.

Quelques mois plus tard, l’épidémie de Covid-19 s’abattait sur la France. Et c’est désormais le taux d’occupation des lits en réanimation qui sert de point de repère pour décider si les Français pourront ou pas fêter Noël en famille ou partir en vacances au ski. 

L’urgence sanitaire a recouvert pour un temps l’urgence sociale, mais c’est tout le système qui craque. Quelle que soit la qualité des équipements et des médecins, si la main-d’œuvre fait défaut, la santé s’en ressentira.

Un temps meilleur système de la planète

Et pourtant, longtemps, le système de santé français s’est distingué comme le meilleur au monde. En juin 2000, il y a 20 ans, l’Organisation mondiale de la santé classait la France tout en haut de son palmarès des pays qui ont le meilleur système de santé, devant l’Italie, l’Espagne, Oman, l’Autriche, et le Japon.

« Nous partions de haut, mais depuis des années on dégringole, commente André Grimaldi, professeur émérite de diabétologie, à l’Assistance-publique Hôpitaux de Paris¹. Évidemment on peut toujours se consoler en se disant qu’il y a pire que nous. Les Etats-Unis, par exemple, qui dépensent 17% de leur PIB pour la santé, contre 11% en France, qui accomplissent des prouesses technologiques dans nombre de domaines médicaux, mais où il ne fait pas bon être diabétique ou souffrir de n’importe quelle maladie chronique. »

Champions de la greffe

L’hôpital public français, lui, continue d’être à la pointe de la technicité : « Nous savons très bien gérer la maladie aiguë, explique le professeur Grimaldi. L’infarctus du myocarde, qui doit être pris en charge en moins de 6 heures, l’accident vasculaire cérébral, qui impose de réagir dans les 3 heures… Nous savons faire » .

De même les français sont les champions de la greffe. « 6 000 d’entre elles sont réalisées chaque année en France, et personne n’en parle, alors qu’il s’agit à chaque fois d’un exploit fabuleux ! Chaque greffe suppose une prise en charge minutée, très organisée, entre le prélèvement de l’organe sur le donneur, le transport du greffon, parfois en hélico ou en avion, puis la greffe elle-même, et le suivi du greffé. Un domaine dans lequel la France excelle tellement qu’à une époque les chirurgiens français spécialistes de ce domaine s’envolaient le week-end en Grande-Bretagne, pour donner un coup de mains à leurs homologues britanniques, débordés par la demande et incapables d’y faire face. » 

Une réputation internationale qui perdure 

Et puis nous sommes entrés dans l’ère des « robots-chirurgiens ». Ces machines, qui n’opèrent pas toutes seules, ont permis de développer la chirurgie mini-invasive robotisée, plus performante et surtout plus confortable pour le chirurgien.

Le leader mondial dans ce domaine, l’américain Intuitive Surgical, a déjà installé dans le monde plus de 4800 de ses robots modestement nommés « Da Vinci ». On en compte 150 en France.

Ils deviennent quasi incontournables dans certains domaines de la santé, comme l’urologie pour la chirurgie de la prostate. Avec 70 000 nouveaux cas chaque année, le cancer de la prostate est le plus fréquent chez l’homme.

Les opérations sont dignes de films de science-fiction. Il faut imaginer la scène pendant une intervention chirurgicale assistée par des robots. Des trocarts, de grandes tiges métalliques équipées d’instruments, sont introduites dans l'abdomen du patient par de petites incisions d’un centimètre.

Les instruments sont maintenus par les bras du robot, tout comme une minuscule caméra glissée dans un des trocarts.

Contrairement à l’image d’Épinal de l’homme en blanc debout pendant des heures penché sur son patient, le chirurgien est assis. II opère son patient à distance grâce à des joysticks et un pédalier, devant un écran qui lui offre une vision parfaite en 3D de la zone où il explore, incise et suture.

Difficile de faire plus futuriste. Évidemment, quand un Centre hospitalier universitaire (CHU) investit dans l’un de ces joujoux ultra-modernes, il le fait savoir, c’est bon pour l’attractivité de l’hôpital, pour attirer les talents, les journalistes et les patients.

On trouve ces engins dans des hôpitaux publics, à Orléans, Rouen, Paris... Ils sont 13 dans les éta-blissements de l’AP-HP. La communication est vigoureuse, la fierté manifeste.

En 2018, un journaliste du Parisien avait même pu assister «en direct» à l’ablation du rein d’une patiente par un chirurgien de l’AP-HP aidé d’un Da Vinci.

Prouesses et chaos 

« A 2 millions l’engin, 150 000 euros la maintenance annuelle, et 2000 euros de matériel par opération, on comprend que les hôpitaux cherchent à se faire de la pub quand ils investissent dans un robot comme le Da Vinci, il faut rentabiliser l’achat en attirant plus de patients » tacle Emmanuelle Lebhar, interne en médecine et chargé de mission pour le Syndicat nationale des Jeunes médecins généralistes français (SNJMG).

« Pourtant, le bénéfice de ces robots pour les patients reste limité, poursuit-elle. Il y a une certaine technolâtrie chez beaucoup de médecins français. Mais si pour l’opération de la prostate on constate un peu moins de complications, aucune étude en ORL [Oto-rhino-laryngologie, maladies de la tête et du cou et, spécialement, celles de l’oreille, du nez et de la gorge, NDLR], par exemple, n’a montré que l’utilisation de ces robots est un plus. » 

Dans un même hôpital public peuvent cohabiter les plus grandes prouesses technologiques, et « une forme de chaos », pour reprendre la formule du Professeur Grimaldi.

« Un chaos où se mêlent d’un côté la précarité de certains personnels exténués et de plus en plus difficiles à recruter, de l’autre, côte à côte, un robot high-tech, des électrocardiogrammes qui ne fonctionnent pas, comme je l’ai constaté dans l’un de mes derniers stages aux urgences », pointe Emmanuelle Lebhar.

L’explication est économique: depuis une dizaine d’années, les achats sont décidés par la direction de l’hôpital dans une logique de rentabilité à court terme. Selon de nombreux observateurs, cela explique la déshérence de nombre de services d’urgences, tout comme les difficultés à faire face à l’épidémie de Covid-19.

Compter les actes

Derrière cette spirale, une explication parmi d’autres : la tarification à l’acte, mise en place en 2008. Depuis, l’hôpital public est devenu une entreprise qui doit être rentable. Avant la T2A, les hôpitaux recevaient une dotation globale pour fonctionner. Depuis la T2A, la dotation est conditionnée par le nombre d’actes.

« Les conséquences ne se sont pas fait attendre, explique Emmanuelle Lebhar. Aujourd’hui il ne faut plus garder trop longtemps un patient dans un lit, et multiplier les actes, même s’ils ne sont pas tous indispensables. C’est aussi ce qui explique la pression pour faire de plus en plus d’ambulatoire. »

Concrètement, à chaque acte médical (prise de sang, électrocardiogramme, opération,...) correspond un code et un tarif. Certains actes sont rentables, car rapide à faire et bien rémunérés, d’autres pas du tout car longs et donc peu “rentables”.

Exemple avec l’accouchement : une naissance par voie basse prend du temps, est peu cotée. Une naissance par césarienne, qui implique une opération chirurgicale, rapporte plus.

« Le tarif guide la pratique, résume le professeur Grimaldi, voilà pourquoi les taux de césarienne augmentent –elles sont plus rentables. Et si on ne fait pas assez de césariennes, un jour, on fermera le service d’obstétrique. Évidemment, le privé se concentre sur les actes les plus rentables et nous laisse le reste à nous. » Le piège se referme sur le public. Imparable.

100 000 lits fermés en 25 ans

S’ajoutent à cela l’impact toujours pas absorbé des 35 heures, le manque de coordination entre la médecine de ville, et les hôpitaux, et la mauvaise prise en charge des maladies chroniques, faute de passer du temps sur l’éducation thérapeutique des patients. Ce volet de médecine préventive, payant à moyen et long terme, est peu valorisé financièrement.

Sans parler des fermetures de lits : les 150 robots achetés par des hôpitaux pèsent bien peu par rapport aux 100 000 lits fermés entre 1993 et 2018.

Le nouveau monde se souvient de l’ancien et se demande si la pandémie et ses conséquences sur l’hôpital public, avec son lot de burn out et de démissions chez le personnel soignant, peuvent faire repartir le balancier dans l’autre sens, à la recherche d’un équilibre moins « rentable », mais plus résilient.

Pour avoir la réponse, il faudra attendre la fin de la crise sanitaire dans 6, 12, ou 18 mois.